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“中国公立医院改革与评价”国际研讨会综述
时间:2013-03-22       稿件来源:中央财经大学


       “推进公立医院改革”是2009年的中国新医改方案确定的五项重要改革之一。自2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》公布,16个城市被选定为公立医院改革试点城市开始,公立医院改革试点就开始有序推进。公立医院改革是否取得成效,直接关乎整个医改的成败,中国公立医院改革更是深化医疗卫生事业改革的重中之重。以此为背景,“中国公立医院改革与评价”国际研讨会于2012年12月8日在中央财经大学召开。此次会议由世界卫生组织(中国)、法国驻华大使馆、中央财经大学和《经济研究》编辑部主办,中央财经大学“中国财政发展协同创新中心”、中央财经大学财政学院、中央财经大学公共卫生经济管理研究所、中央财经大学“医疗卫生政策改革跨学科研究创新团队”承办,旨在加强学术交流、促进合作,推动公立医院的改革与发展,为与会者提供一个高端的学术平台。
       研讨会以“公立医院改革与评价”为主题,通过跨学科、跨部门、跨领域专题讨论形式,交流公立医院改革的实践,关注公立医院改革发展趋势,为进一步深化公立医院改革奠定基础。根据会议论文、专家发言和讨论,可以看到,目前国际上从经济学角度研究公立医院改革主要集中在五个方面,即行为、机制、政策环境与改革成因、国际经验及数据库建设。本综述将据此展开。
 

一、行为


       1.激励与行为。理解医生如何对激励机制做出反应是卫生经济学研究关注的中心问题(Hennig\|Schmidt et al.,2011)。①近年来,越来越多的学者从经济学领域出发,对医生行为进行了一系列的研究。他们的共识是,医生行为的主要决定因素存在于两个方面:财务激励与患者的健康收益。王俊等通过国际文献的讨论,利用案例研究,分析了经济学家对医生行为研究的路径、方法及其结论;在此基础之上,他们结合实验经济学的框架,设计了一套符合中国制度环境的试验方法体系,作为研究薪酬制度影响中国医生服务供给行为的框架。研究发现,影响医生行为的激励制度,实质是在医生所处博弈环境中寻求一个均衡,通过财务激励/约束与患者福利刺激对其进行积极引导是两种主流且有效的方式。
       2.所有制与行为。国际上有研究显示,医院所有制形式、教学状况、患者保险形式与医疗行为选择相关,在对无利可图的患者的医疗行为的选择上,非营利性医院与营利性医院有很大差异。彭千卉等以昆明市公立医院改革调研为基础,运用统计分析与案例分析方法,研究所有制形式对医疗行为选择的影响。他们发现,公立医院的医疗行为大体上比民营医院、股份制医院规范;医务人员的收入因素并非不同所有制医院医疗行为选择差异的原因;相比于民营医院和股份制医院,公立医院更重视医保患者。
       3.医患关系行为。近年来,我国医患关系一直处于紧张状态,如何改善医患关系,引导医患关系走向和谐发展之路,是当前我国医疗体制改革过程中面临的重要问题和严峻挑战。王俊等提出了适合于研究“医患关系行为”的经济学理论框架,在此基础上,通过案例分析,对医患关系行为的一般机制进行了讨论与分析。他们发现:(1)有专业知识的患者比没有专业知识的患者更容易获得好的治疗;(2)在治疗阶段,或有费用有其积极作用;(3)在预防阶段,或有费用没有积极作用。他们的主要建议是:(1)普及医疗知识对改善医患关系很重要;(2)加强患者和医生间的沟通交流;(3)在治疗阶段,应该提倡或有费,在预防阶段,应该限制甚至取消医生的或有费。
 

二、机制


       1.顶层设计机制。财政部财科所贾康提出,医改所设计的收支两条线机制只适用于基层,因为内部激励很难实现。当前的公立医院改革不应照搬基层经验,应该考虑顶层设计的机制,即:(1)建立托底式医保模式,如医院联盟一直延伸到家庭医生机制,使得人们的就医自动形成家庭医生、社区服务、大医院的顺序;(2)注重三大推进:推进健康的市场化,推进公立医院的去官场化,推进可持续的有竞争力的专业化的发展过程。
       2.薪酬激励机制。国务院发展研究中心贡森提出国家促进公立医院公益性需要建立以岗位工资为主体的薪酬激励机制。中国现有的机制不是岗位工资,而绩效工资却占非常大的比例。官方规定的医生薪酬偏低,没有达到公务员的水平,但通过医生的自我补偿能够实现超越。因此,要推动公立医院回归公益性,必须彻底改变以创收为目的的激励机制,提高工资标准、改善结构,实行较高的固定工资,加上少量的绩效工资和更多的非现金激励,促进职业的发展。
       法国政府特邀专家Norbert Nabet提出,法国医生工资激励机制呈典型二元特征:公立医院职工有固定工资,并随年龄的提高而提高,私立机构医生有自己的诊所,有社会保险控制的固定的薪酬,根据门诊量进行计算,通过医疗保险基金来补偿他们工作的价值,医生根据自己的资质和经验,收入可能超出医保的固定标准。
       3.医院内部改革机制。北京大学附属人民医院王杉从医院实际运作的管理者角度提出,医改是改政府,而不是单纯地改医院,医改绝不是孤立地对某个单一方面的改革,而是一系列的改革。内部改革机制包括:(1)改革需要考虑所有职工利益;(2)需要建立现代药品物流体系;(3)建立合理的法人治理结构;(4)需要建立健全财务评估制度。
       北京大学附属第三医院金昌晓介绍了在医疗支付机制方面的经验。通过按病组付费方式改革(DRGs),使得医患双方达到共赢,有效地降低了医务人员诱导患者在患小病时住院的可能性,实现改革的初步目标:医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控和多方共赢。
       4.政府责任机制。姜爱华等论述了古巴医疗改革的成就与特点,总结了其医疗体系建设的经验,责任机制包括:加强初级医疗网建设,明确政府责任的界限与方式,加强医药卫生人才队伍建设,利用信息化手段保障社区医疗机构良性运转等。
       5.建立全科医生机制。国务院医改办李春芳认为,医改不能单兵突进,公立医院改革也要在医改框架内统筹推进,建立全科医生制度具有重要意义:首先符合国际医改趋势(这是英国、德国、法国、加拿大、美国等国家的主要做法),其次符合中国卫生事业发展的客观规律。而公立医院在推进全科医生制度建设中的重要作用,表现在培养(基地、师资、学科建设)与执业(技术支持、团队合作、双向转诊)等方面。建立全科机制要处理好几个关系:首先是确保试点联动、上下联动的形式(有效的竞争机制是对消费者最好的保护,因此长远看上下联动容易出现垄断的可能,虽然短期来看可能使基层医院得到患者信任),其次要探索具有中国特色的改革道路。
 

三、政策环境与改革成因


       1.中央政府政策环境。国务院医改办李瑶光认为,公立医院改革需要从全民医保地位和体系的角度去着眼,2009年以来的新医改是一个重大的民生工程,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,已经取得了阶段性的重大成果,在全国范围里,建立了“一网一平台”的政策保障环境,得到国际社会的广泛认可。该政策环境集中体现了中央政府在医疗改革中的总体逻辑:医疗卫生中如何处理好政府和市场的关系,坚持公益性导向中如何发挥竞争机制的作用。从公立医院改革的政策环境看,未来的重点应思考:补偿机制、治理机制与竞争机制三方面的补充与配合。
       2.地方政府政策环境。北京市医改办韩晓芳认为,三年来北京围绕百姓看不起病、社区看不好病、大医院看不上病的问题,通过创新管理体制、补偿体制、运行机制、服务模式等政策环境的变化,使北京市医疗改革取得了进展。具体包括:(1)医疗服务质量和效率逐步提高;(2)医疗卫生管理体制改革得到建设;(3)卫生工作理念由重治疗向重预防转移;(4)引导就诊人群向社区转移;(5)推进医院管理;(6)建立公益性为核心的绩效考核,质量与患者效益并重,实现补助的层层挂钩。但医改任重道远,下一阶段将集中于大医院运行机制管理体制的研究和改革。
北京市医管局毛羽认为:(1)公立医院改革是系统工程;(2)医务人员是改革的主力军,补偿机制也是相当重要的一环;(3)医疗卫生行业只是一个载体,它能满足多少百姓社会的需求,与政策有关,想让它更好发挥作用,需要社会的帮助和广泛关注、支持。
       3.宏观战略思路。国务院参事马力给出了关于医疗体制改革战略构想。她认为医疗保障体制作为政府管理最重要的制度,是现代医疗保障的最重要话题,中国作为人口大国,地区发展极不平衡,建立公共卫生医疗保障制度难上加难。我们的重大成就是医疗改革框架体系建立,即“三横三纵”。三横包括职工医保、城市居民医保、新农合;三纵包括基本医疗保险体系、城乡医疗救助体系、补充医疗保障体系。医疗体制改革面临严峻挑战。其中有两大问题,一是体制问题,二是制度问题。针对这些问题,我们的战略思路是,从国情出发,针对看病难看病贵的问题,加快管理体制一体化建设,推进医保制度的整合,完善医保筹资和支付,完善两个体系的结合,实现人人医保,建立全民健康保险制度。我们的基本构架是,以整合部门、体制建设为主,推动医保基金整合,统一运作和分层运行;将多重保险制度整合为一个保险制度,在财力和相关主体责任方面不断完善,将多重标准过渡到按工资比例、平均工资标准的缴费待遇。这些的核心在于政府职能转变,管办分离。要建立国家级社会和家庭发展部门,将所有社会福利保障统一管理,形成贯穿人的生命全过程的体系。建立一个统计系统,把统计和福利二合一,使统计准确、及时、权威。
       4.改革的原因。通过世界卫生组织(WHO)专家 Chen Ken的研究,可以发现,WHO在1948年建立,目的是为了让居民获得更加公平的医疗机会。而医院的支出十分庞大,同时也需要提供非常全面的医疗服务。公立医院改革并非专门针对医院或医院的管理者,整个的改革是一个非常复杂的过程,但公立医院的确存在一些问题并亟待解决,例如医院的规模、设计、资金的运营、人力资源的分配调整都十分复杂。为什么中国需要公立医院改革?因为中国面临着三大问题。首先是老龄化的问题。二是医疗由传染病开始转向慢性病,各国纷纷开始改革,发达国家也是如此。三是临床诊断成本也开始逐渐提高,新技术的使用也加重了这种情况。四是病人的期待和新的需求也在提高。国际层面也发生了这一方面的改革,WHO成员国大部分是长远性的改革,医院更好地向公众提供服务,患者更加公平地获取医疗服务。每个国家都会有特殊的医疗情况,如很多国家都在减少床位,患者的住院时间也在减少。但是公立医院床位的使用率已经超过90%,所以医院具有很大的压力。欧洲国家床位的使用率极高,医院里有大量患者住院,这也是医院必须进行改革的一大原因。中国面临的挑战是中国的医疗支出使人们更加贫困。WHO也进行了这类调查,非常希望政府能在补贴方面有所举措,使民众的医疗支出减少。中国的医院支出很大,而且从15年前到现在越来越大。但是政府对于医院资金的支持十分有限,大概不超过10%,其他部分也就转嫁给了病人。在巴西和中国的对比中,我们可以看到巴西大多数医疗费用由联邦政府和保险支付,很少的一部分由个人支付,共同支付的比例与发达国家十分相似。公立医院的改革是一个更加广泛的改革,不是单单由医院自己进行的,而是超越医院进行的改革。
       5.问题与思考。北京市卫生局方来英局长认为任意一项改革,都是具有系统性的。他在现有的政策环境下,提出了未来需要进一步研究的问题:(1)中国是否形成了一个以非盈利为目标的医疗服务投资体系?(2)居民对医疗卫生服务不满意的原因是什么?(3)看病贵是价格问题吗?(4)政府如何保证公平合理的医疗卫生体系建立?(5)当强调公益性时,如何强调效率?
       就政策与改革的关系,复旦大学梁鸿也提出:(1)什么是基本医疗?(2)医疗改革的三个大目标公平可及性、公益性、实效性怎样实现?(3)中国改革面临的医药分开和管办分开机制不完善,补偿机制存在问题,法人治理结构的问题怎么解决?
       针对公立医院改革,世界卫生组织(WHO)专家 Chen Ken提出了以下问题:(1)如何进行医疗资源最有效的分配?(2)如何减少医疗支出中医院的支出?(3)如何进行低成本但更有效的医院管理?(4)全民的医疗保障体系如何从纵向和横向增大全民医改的覆盖范围?
       首都医科大学管仲军提出了进一步研究改革的思考:(1)根据十八大报告,中国公立医院改革的大背景是社会主义初级阶段,与发达国家的数据进行比较是必要的,但是也要注意在财力和事权的匹配上进行理性的思考,不要刻意地追求达到某些目标。(2)改革的主体仍是公立医院本身,也就要关注医院医护人员的本身,而患者的期望和医护人员的期望仍有差距,所以,研究者、媒体需要更加注意宣传引导患者树立正确就医理念。(3)希望研究者能够理性地对待改革的期望值。改革是一项非常复杂的事业,需要在实践中随着每个公民理性增长和经济社会发展不断完善,逐渐地匹配当今中国的现状。
 

四、国际经验

       1.医院改革的成功条件。法国政府社会事务总监察员Claude Lavigne分析了医院改革成功的条件。通过他的研究,我们发现,这些条件包括:(1)持续的改革。在卫生体制方面,法国一直进行着不懈的改革,这些改革从60年前就开始进行,因此形成了非常好的法律和评价体系,保证了医患双方的权利。此外,选择医生的自由和自主选择医院的改革也已进行了50年。例如,关于医院的法案,规定“患者无论收入高低都可就近及时得到治疗”,相关法案被修改了17次,历经20年改革才被新的法律替代。(2)法国卫生体制中有四个不可触犯的原则:一是疾病面前全体公民团结互助,二是风险保障全民化,三是医疗服务多元化,四是自由选择医生就诊和医护人员。(3)国家宪法保障。法国人的医疗权利能够通过宪法的保证。同时宪法要求决策者在某些方面制定一些优先性政策,并要进行改革实践。这些改革也有了十分显著的成果,例如WHO在2000年医疗卫生服务公平性的排名中,法国排名为世界第一。在法国大革命时期,必需品是面包,而现在,必需品是医疗。(4)确定的主体。法国的医疗体系中有三个主体:首先是公民,他们是接受服务的对象;其次是医务人员,他们是一个国家的财富,是未来的力量;三是医疗卫生的管理部门,他们在实践中具有协调性的作用。(5)中央与地方的配合。地方行政要促进互补性的合作,医疗政策不仅仅和国家的政策相关,不仅仅是中央政府单方面的政策与行动,而是多方面的配合。主要包括中央政府在财政方面应该给予地方的权利,以提高效率和就近就医率,团结一致和各利益方的相互信任是十分重要的。(6)评估的重要性。法国从1996年就通过区域医院卫生规划法规的规定,开始建立大区级的评估机构,也就是评价认可局。法国在不同层面进行了评估,一方面进行整体投资的评估和评级,另一方面是医疗医院大科室的评级。(7)质量为先。医院改革中,必须坚持的是把质量作为医院有效运行的保障,把治疗作为患者信心的保障。(8)合理的卫生医疗投资政策。对于卫生医疗投资政策,法国有两种模式。一是中央化模式,即由国家设立医疗机构和大学的医疗中心,其优势在于规模很大,声誉很好,但都建于城区,未必能代替其他地区医院。二是自由化的模式,即减少国家补贴,给予地方或医院管理者更多的权力和空间。
       2.地区公立医院改革的经验。法国政府特邀专家Norbert Nabet认为,地区公立医院改革成功需要有一些重要前提,包括:(1)加强区域公共医疗机构的公共服务使命,打破不同机构和组织的分割,加强地方合作,加强公共机构和私立机构合作(例如分享基础设施),加强医疗机构的管理,加强透明度以便患者得到更公平的服务等;(2)私立机构就诊的规则和要求需要与公立机构大致相同,通过谈判,使它们参与指标的确定和任务的完成,尽管报酬的吸引力不大,私立医疗机构也能行使公立机构的职能;(3)医疗卫生还涉及就业和消除贫困的问题,因此,需要成立一个协调委员会,使所有与医疗卫生相关的机构实行统一战略,避免浪费,形成一种具有协调性的行动;(4)各省管理部门都应有下级地方代表,负责进行政策性和法规的协调,以保持信息交流的通畅性。
       3.问题与建议。法国国家科学院研究员Carine Milcent提出了法国公立医院改革面临的问题:(1)由于对重病病人的病症评估做得不够完善,而医院治疗不同的病例会得到不同的财政补贴,因而导致医院故意选择某种病例病人,或选择提供某些医疗服务,这对某些病人是不利的。(2)医疗资源的配置缺乏效率,现有体系更加强调的是公平性。(3)支付方式选择产生的矛盾。Carine Milcent女士给出了改革模式建议:(1)建立信息透明系统。(2)可利用TRA标准方式。随着医院的不断创新,政府应该对一些比较容易患病的高危人群,设立一些专门的指标和标准,以帮助他们获得额外的财政补助,总体上讲,这种提供资金的方式叫TRA。在这种标准下,公立医院可根据不同的病种来确定病人的住院时间和治疗程度等等。但TRA制度一定需要有一个明确的标准,同时,由于病种不断变化,TRA标准也要时常进行更新。
       世界卫生组织(WHO)专家 Sjoerd Postma先生也提出了关于改革的关键问题:(1)医院本身相关的问题,包括:医院的管理、资金的来源、IT系统的支持、医药旅游行业等。(2)医院医务人员配置问题。医生并不是专业的管理人员,如果想对医院更好地管理,就需要加强医生在管理方面的培训和教育。(3)其他国家的住院日的情况。欧洲人希望减少住院日,在荷兰住院的日均费用是2000-5000欧元,所以患者想回家或者去基层比较便宜的地方。(4)医院预算和保险相关问题。总体来说,医院的预算是有限的,或者提供差异化的服务,很多国家提供很多不一样的服务。在保险公司、投保人和医院三方,投保人可以自己选择保险包,保险公司可以选择一些医院和其他机构以实现合作并降低成本。对于患者,可以选择医院来就诊。这三个群体之间,会设置价格的上限,政府会提供一个政策框架进行监管,比如价格、保险包和质量。(5)医疗质量的问题。需制定相关质量衡量指标,像OECD一直推动强制性医院评级,中国的医保体制已经取得了很大的效果,但改革需要扩展到包括承保范围、保险人的支付等等各个方面。(6)如何提高公立医院的效率以及护理的相关问题,面对老龄化危机。越来越多的人年纪增长,患病增加,需要保证医院有足够的医疗资源、信息系统、物流等保障效率,这也是世界卫生组织着力研究的问题;(7)关于好的医务工作者的引入:通过培训和引入志愿者完成。英国有专门的外部机构进入,它们可以对患者进行基本的诊断和处理,所以如果中国可以引入外部机构和机制,会有更多的参与者,在提高服务种类和质量的同时来降低成本。(8)公平与自费。在公平性的问题上,有一个维度是自费的问题,自费对于低收入人群来说是一个很大的负担,如果有一个公平性问题的考量,就能够保证这些人的安全。这是在市场化的过程中缺失或者需要重视的地方。对于医疗服务的质量方面,需要建立一个全国的衡量标准,要看到不同省份和地区的特殊性,在考虑特殊性的前提下实现标准化。总之,在今后的改革中,还是有很多需要做的。可以通过不同的手段,例如以税收来调节医疗服务的价格,也可以引入一些私人投资,但必须要保证投资不是以营利为目的。


五、数据库建设


       在数据库建设方面,中央财经大学公共卫生经济与管理研究所王俊介绍了“中国公立医院改革:医院医护行为跟踪调查”(CPHHS)的进展。该调查以2011年中央财经大学“医疗卫生改革评价与老龄健康保障跨学科创新研究团队”受国务院医改办委托开展的针对中国新医改独立外部评估工作为基础,自2012年6月至11月,受财政部、北京市卫生局、北京市医管局、云南省财政厅、昆明市政府、昆明市卫生局、昆明市医管局、丽江市财政局、丽江市卫生局的支持,对北京市、云南省12家不同类型医院及相关政府管理部门,开展了有关跟踪调查。调查中综合运用了问卷调查、分组访谈、Delphi法等多种方法,获得了中国公立医院改革中的机构数据(12家)、政府部门数据(9个部门)、医护人员调查问卷(医生5000人、护士5000人、患者5000人)。该调查得到了国内第一个系统针对医护人员行为的数据库。并把医院特征、政府管理部门特征与医护人员行为关联在一起,这是该数据库的重要特征。
       该调查计划实施3—5年,在财政部的支持下,在全国(昆明、北京、上海、深圳、重庆)开展相关跟踪调查,形成一个跨期数据库,作为深入研究中国公立医院改革及医护人员管理、绩效、行为等重要问题的基础数据库,此外,数据库建设将为中国公共医疗体系和基本医疗服务的建设提供基础数据。

 

 

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